Este protocolo ha sido diseñado bajo los estándares de la Psicología Basada en la Evidencia (PBE), integrando la Terapia de Exposición Prolongada (EP) para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el Protocolo Unificado de Barlow para el trastorno de pánico. El abordaje combina técnicas de reestructuración cognitiva de segunda generación con herramientas de aceptación y regulación emocional de la «tercera ola» (ACT y DBT) para asegurar una recuperación integral y funcional del paciente.
Fase 1: Evaluación, Psicoeducación y Estabilización (Mes 1)
Semana 1: Alianza Terapéutica y Conceptualización del Caso
- Objetivo Terapéutico: Establecer el vínculo terapéutico y delimitar el modelo de mantenimiento de los síntomas.
- Fundamentación Teórica: La conceptualización colaborativa permite que el paciente comprenda que sus síntomas no son fallos de carácter, sino respuestas desadaptativas a un evento traumático (Beck, 2011).
- Consigna de Sesión: Explicación del modelo A-B-C aplicado al accidente y a las crisis de pánico. Identificación de conductas de seguridad.
- Tarea Inter-sesión: Registro diario de pensamientos y situaciones evitadas relacionadas con el uso del automóvil.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: Capítulo 1 de «Vencer el pánico» (Barlow & Craske).
- Recurso Audiovisual: Fragmentos de la película Fearless (Sin miedo, 1993) sobre la supervivencia a un accidente.
- Musicoterapia: «Weightless» (Marconi Union) para inducir estados de calma basal.
- Indicador de Evaluación: Escala de Alianza Terapéutica (WAI) y registro completo de la primera semana.
Semana 2: Psicoeducación: El Mecanismo de Alarma y el Trauma
- Objetivo Terapéutico: Desmitificar las sensaciones físicas del pánico y explicar el TEPT.
- Fundamentación Teórica: Comprender la neurobiología del miedo (amígdala vs. corteza prefrontal) reduce la ansiedad ante la ansiedad (Barlow, 2014).
- Consigna de Sesión: El círculo vicioso del pánico y por qué el cerebro «se quedó pegado» en el momento del impacto del auto.
- Tarea Inter-sesión: Lectura sobre la «Falsa Alarma» y registro de sensaciones corporales sin intentar controlarlas.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: Material psicoeducativo sobre el sistema nervioso autónomo.
- Recurso Audiovisual: Infografías animadas sobre el funcionamiento de la amígdala ante el trauma.
- Musicoterapia: Sonidos de baja frecuencia (solfeggio 432Hz) para lectura.
- Indicador de Evaluación: Puntuación en el cuestionario de cogniciones agorafóbicas (ACQ).
Semana 3: Entrenamiento en Regulación Fisiológica (Grounding)
- Objetivo Terapéutico: Proveer al paciente de herramientas de estabilización inmediata.
- Fundamentación Teórica: Las técnicas de respiración diafragmática y relajación muscular progresiva reducen la hiperactivación autonómica del TEPT (Foa et al., 2007).
- Consigna de Sesión: Práctica in-situ de respiración controlada y técnica de «Grounding 5-4-3-2-1».
- Tarea Inter-sesión: Práctica diaria de respiración diafragmática (10 min) y aplicación de grounding ante cualquier recuerdo intrusivo.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: Guía práctica de relajación de Jacobson.
- Recurso Audiovisual: Tutorial guiado de coherencia cardíaca.
- Musicoterapia: Lista de reproducción de música ambiental sin letra.
- Indicador de Evaluación: Reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca percibida.
Semana 4: Jerarquía de Exposición y Automonitoreo
- Objetivo Terapéutico: Planificar el abordaje gradual de los estímulos temidos.
- Fundamentación Teórica: La inhibición recíproca y la habituación requieren una exposición sistemática y graduada (Wolpe, 1958).
- Consigna de Sesión: Elaboración de la Jerarquía de Unidades Subjetivas de Malestar (SUDS) para situaciones relacionadas con el auto (ej: ver fotos, sentarse en el auto, conducir cuadras cortas).
- Tarea Inter-sesión: Iniciar exposición de nivel bajo (ej: ver videos de tráfico) registrando niveles de ansiedad.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: Capítulo sobre exposición en «Manual de Terapia de Conducta» (Caballo).
- Recurso Audiovisual: El documental The Science of Fear.
- Musicoterapia: Música clásica (Mozart) durante las tareas de exposición de bajo nivel.
- Indicador de Evaluación: Listado SUDS con al menos 10 items validados.
Fase 2: Intervención Nuclear y Adquisición de Habilidades (Mes 2)
Semana 5: Reestructuración Cognitiva: Desafiando la Catástrofe
- Objetivo Terapéutico: Modificar las creencias de vulnerabilidad extrema y peligro inminente.
- Fundamentación Teórica: Las víctimas de accidentes suelen sobreestimar la probabilidad de recurrencia y la gravedad de las consecuencias (Beck, 1976).
- Consigna de Sesión: Técnica del examen de evidencia y el «Peor, Mejor y más Probable» escenario al viajar en auto.
- Tarea Inter-sesión: Registro de pensamientos intrusivos con su respectivo desafío lógico/racional.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: «Cuestión de pensamiento» (Padesky).
- Recurso Audiovisual: Película Sully (2016) sobre la gestión racional del estrés post-evento.
- Musicoterapia: «Fix You» (Coldplay) para trabajar la resiliencia cognitiva.
- Indicador de Evaluación: Disminución en el puntaje de la Escala de Pensamientos Catastróficos.
Semana 6: Exposición Imaginaria: La Narrativa del Accidente
- Objetivo Terapéutico: Procesar emocionalmente el recuerdo traumático para reducir la re-experimentación.
- Fundamentación Teórica: La exposición repetida a la narrativa del trauma permite la integración de la memoria fragmentada y reduce el malestar intrusivo (Foa & Rothbaum, 1998).
- Consigna de Sesión: Relato detallado del accidente en tiempo presente, ojos cerrados, incluyendo sensaciones y olores. Grabación del relato.
- Tarea Inter-sesión: Escucha diaria del audio grabado de la sesión, registrando niveles de SUDS inicial y final.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: «Tratamiento del estrés postraumático» (Echeburúa).
- Recurso Audiovisual: Película Ordinary People sobre el procesamiento del trauma.
- Musicoterapia: Composiciones instrumentales de Ludovico Einaudi.
- Indicador de Evaluación: Reducción del 50% en SUDS tras la escucha repetida.
Semana 7: Exposición Interoceptiva: Perdiendo el Miedo a las Sensaciones
- Objetivo Terapéutico: Romper la asociación entre sensaciones corporales y la idea de muerte o pérdida de control.
- Fundamentación Teórica: La inducción deliberada de síntomas de pánico (hiperventilación, giros) permite la extinción del miedo condicionado a las señales corporales (Barlow, 2002).
- Consigna de Sesión: Ejercicios de inducción de sensaciones (ej: respirar a través de un sorbete, girar en silla) seguidos de reatribución no catastrófica.
- Tarea Inter-sesión: Práctica diaria de los ejercicios que mayor SUDS generaron, hasta que la ansiedad baje a niveles mínimos.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: Guía de exposición interoceptiva para pacientes.
- Recurso Audiovisual: Fragmentos de la serie In Treatment (En terapia).
- Musicoterapia: «Eye of the Tiger» durante la exposición para cambiar el «miedo» por «activación de reto».
- Indicador de Evaluación: Desaparición de las conductas de evitación interoceptiva.
Semana 8: Exposición In Vivo: Retomando el Control del Vehículo
- Objetivo Terapéutico: Generalizar los aprendizajes a la conducta de conducción/transporte real.
- Fundamentación Teórica: La habituación en situaciones reales es el paso final para la recuperación funcional (Foa et al., 2007).
- Consigna de Sesión: Acompañamiento terapéutico o planificado para realizar los items medios de la jerarquía (ej: viajar como copiloto por una autopista).
- Tarea Inter-sesión: Realización sistemática de las exposiciones programadas en la jerarquía (niveles 5 a 8).
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: Protocolo de exposición para fobias específicas (vehículos).
- Recurso Audiovisual: Videos en 360° de conducción (Realidad Virtual casera).
- Musicoterapia: Lista de reproducción elegida por el paciente para generar un ambiente agradable en el auto.
- Indicador de Evaluación: Cumplimiento de al menos 3 exposiciones in vivo exitosas.
Fase 3: Consolidación, Generalización y Prevención (Mes 3)
Semana 9: ACT: Aceptación y Defusión ante el Recuerdo
- Objetivo Terapéutico: Aceptar la existencia del recuerdo sin que este dicte la conducta actual.
- Fundamentación Teórica: La flexibilidad psicológica permite que el paciente se mueva hacia sus valores a pesar de tener recuerdos o sensaciones desagradables (Hayes et al., 2011).
- Consigna de Sesión: Metáfora del «Autobús y los pasajeros» aplicada a los pensamientos sobre el choque.
- Tarea Inter-sesión: Ejercicios de defusión cognitiva (ej: «Tengo el pensamiento de que voy a chocar» vs «Voy a chocar»).
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: «Sal de tu mente, entra en tu vida» (Hayes).
- Recurso Audiovisual: Cortometrajes sobre Mindfulness de la plataforma Headspace.
- Musicoterapia: Canciones con letras de superación y aceptación (ej: «Let it be», The Beatles).
- Indicador de Evaluación: Escala de Aceptación y Acción (AAQ-II).
Semana 10: DBT: Tolerancia al Malestar y Regulación Emocional
- Objetivo Terapéutico: Gestionar las crisis emocionales intensas sin desbordarse.
- Fundamentación Teórica: Las habilidades de tolerancia al malestar permiten sobrevivir a momentos de crisis sin empeorar la situación (Linehan, 1993).
- Consigna de Sesión: Entrenamiento en habilidades «TIPP» y «Mente Sabia» ante disparadores ambientales (frenazos, ruidos fuertes).
- Tarea Inter-sesión: Aplicación de una habilidad de regulación emocional ante cualquier evento estresante de la semana.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: Fichas de habilidades DBT.
- Recurso Audiovisual: Charla TED de Marsha Linehan sobre la validación.
- Musicoterapia: Música con ritmos estables (Barroco) para equilibrar el afecto.
- Indicador de Evaluación: Registro de uso efectivo de habilidades en situaciones de crisis.
Semana 11: Integración y Autonomía: El Terapeuta Interior
- Objetivo Terapéutico: Preparar al paciente para el manejo autónomo de su sintomatología.
- Fundamentación Teórica: La auto-eficacia percibida es clave para prevenir recaídas a largo plazo (Bandura, 1997).
- Consigna de Sesión: Revisión de logros. El paciente dirige la sesión explicando cómo resolvería un nuevo síntoma imaginario.
- Tarea Inter-sesión: Realización de la exposición de nivel más alto en la jerarquía (ej: conducir por el lugar del accidente).
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: Resumen personal de técnicas exitosas.
- Recurso Audiovisual: Video testimonial de superación de TEPT.
- Musicoterapia: «Don’t Stop Me Now» (Queen) para el empoderamiento final.
- Indicador de Evaluación: SUDS < 20 en la situación de máximo temor original.
Semana 12: Prevención de Recaídas y Cierre
- Objetivo Terapéutico: Establecer un plan de acción ante posibles retrocesos y cierre del proceso.
- Fundamentación Teórica: Identificar situaciones de riesgo y señales tempranas previene que un «desliz» se convierta en una «recaída» completa (Marlatt, 1985).
- Consigna de Sesión: Elaboración del «Kit de Emergencia» (pasos a seguir si vuelve el pánico). Ceremonia de cierre.
- Tarea Inter-sesión: Compromiso de seguir exponiéndose preventivamente a situaciones de tráfico.
- Recursos Terapéuticos:
- Biblioterapia: «Aprendiendo a vivir» (Ellis).
- Recurso Audiovisual: Grabación de un video del paciente para su «yo del futuro» recordándose su fortaleza.
- Musicoterapia: Una canción elegida por el paciente que represente su nueva etapa de libertad.
- Indicador de Evaluación: Inventario de Depresión de Beck (BDI) e Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) con puntajes mínimos.
Conclusión y Pronóstico
El pronóstico para el paciente es favorable. Al finalizar el protocolo de 12 semanas, se espera una remisión total de los ataques de pánico y una reducción significativa (pérdida del diagnóstico) de los síntomas de TEPT. El éxito reside en la adherencia a las tareas de exposición in vivo y en el cambio de la relación con el miedo corporal. Se recomienda un seguimiento a los 3 y 6 meses para asegurar la consolidación de los cambios conductuales.
Referencias:
- American Psychological Association. (2017). Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD.
- Barlow, D. H. (2014). Clinical Handbook of Psychological Disorders. Guilford Press.
- Beck, J. S. (2011). Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond.
- Foa, E. B., et al. (2007). Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Oxford University Press.
- Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
