Paciente: (Trastorno por Uso de Estimulantes y TAG)

Enfoque Central: Terapias Basadas en la Evidencia (TCC, Terapia de Prevención de Recaídas de Marlatt y Terapia Dialéctica Conductual/DBT para la regulación emocional).

Contexto del Caso: El plan aborda la comorbilidad entre el Trastorno por Uso de Cocaína y la Ansiedad Generalizada, entendiendo la necesidad de control y el perfeccionismo como esquemas cognitivos subyacentes que actúan como vulnerabilidad al estrés y detonante de la recaída.

Objetivos Centrales y Racional:

1. Descubrir el Origen (necesidad de control/perfeccionismo): Se busca mapear cómo las reglas autoimpuestas de éxito y control, provenientes de su historia vital, generan una carga de estrés inmanejable que, al final, el consumo busca anular.
2. Identificar Detonantes (riesgo laboral/familiar): Se pasa de la conciencia general a la precisión conductual. Los detonantes no son solo el evento, sino también los pensamientos y emociones asociados que configuran un «estado de alto riesgo» (Marlatt).
3. Gestionar Miedos y Ansiedad (regulación emocional): El objetivo va más allá de reducir la ansiedad (TAG); busca incrementar la tolerancia a la incertidumbre y a la vulnerabilidad emocional, permitiendo a Daniel afrontar el conflicto marital y las presiones laborales de manera adaptativa.

FASE 1: ESTABILIZACIÓN, ABSTINENCIA Y CONTROL DE ESTÍMULOS (Mes 1: Semanas 1-4)

Foco: Lograr la abstinencia inicial (con soporte psiquiátrico) y realizar la evaluación funcional detallada. Esta fase es crítica para romper la cadena conductual.

Semana	Ejes de Intervención (TCC)	Tarea Clave y Fundamento
S-1	Compromiso Cero y Estabilización Bio-Psicosocial.	Establecer Contrato de Abstinencia (TCC/CM): Compromiso escrito que incluye consecuencias del desliz. Psiquiatría: Evaluación y posible inicio de psicofármacos para reducir la hiperactivación del TAG y los síntomas de abstinencia, facilitando la adhesión. NA (3 veces/sem.): El grupo proporciona apoyo social inmediato y una narrativa de esperanza. El AT inicia la supervisión intensiva del entorno y el refuerzo conductual positivo por días limpios.
S-2	Análisis Funcional Profundo y Mapeo de Detonantes.	Mapear el ciclo de consumo (A-B-C): Identificación de 5-7 episodios: ¿Qué pasó justo antes (Antecedente)? ¿Qué pensamiento justificó la Conducta? ¿Cuál fue la consecuencia a corto y largo plazo (Análisis Funcional – Skinner)? Usar el Diario SARA (Situaciones de Alto Riesgo y Ansiedad) para cuantificar la intensidad del craving y el malestar ansioso en tiempo real. Primera Sesión Familiar: Psicoeducación a la esposa sobre la adicción como enfermedad cerebral y manejo del conflicto conyugal.
S-3	Control de Estímulos y Entrenamiento en Habilidades de Crisis.	Evitar ambientes/contactos de riesgo: Bloqueo de números, eliminación de objetos asociados y cambio de rutinas laborales y sociales (Maisto et al., 2004). Manejar el «Ansia» con la «Onda de la Compulsión»: Técnica de Aceptación/Mindfulness (DBT) que enseña a percibir el craving como una sensación temporal que alcanza un pico y luego disminuye, en lugar de una orden a obedecer. Iniciar entrenamiento de la Respiración Diafragmática para crisis de TAG.
S-4	Reestructuración Básica de Justificaciones y Comunicación.	Identificar Pensamientos Automáticos Negativos (PAN): Enfocarse en PANs que justifican el uso («Me lo merezco,» «Solo un poco para relajarme») o que magnifican la ansiedad («Esto es incontrolable,» «Soy un fraude»). Usar el Registro de Pensamientos (RP) para confrontar la evidencia de estos PANs (Beck). Sesión Familiar: Introducción a la Comunicación Asertiva y Establecimiento de Límites Firmes con la esposa, enfocados en la protección de la abstinencia y la reducción de la escalada de conflictos.

FASE 2: ORÍGENES COGNITIVOS Y REGULACIÓN EMOCIONAL PROFUNDA (Mes 2: Semanas 5-8)

Foco: Flexibilizar las creencias rígidas (control/perfección), desarrollar herramientas avanzadas para el manejo del TAG y preparar el terreno para la Prevención de Recaídas.

Semana	Ejes de Intervención (TCC)	Tarea Clave y Fundamento
S-5	Exploración y Desafío de Creencias Centrales (Origen).	Profundizar del RP a «Esquemas Centrales»: Se utiliza la técnica de la flecha descendente para llegar a las creencias más profundas (ej., «Soy inadecuado/frágil a menos que sea el líder y lo controle todo»). Identificar las «Reglas de Vida» rígidas («Nunca debo pedir ayuda,» «Los errores son inaceptables») que son la fuente de su ansiedad. Trabajo terapéutico para introducir el concepto de la Auto-compasión.
S-6	Entrenamiento Avanzado en Mindfulness y Aceptación para TAG.	Entrenamiento en RMP y Respiración (Barlow): Asegurar la práctica diaria para reducir la activación crónica del sistema nervioso. Práctica de Mindfulness y Aceptación Radical: Usar meditaciones centradas en la aceptación del malestar emocional (ansiedad, frustración, miedo) sin intentar cambiarlo o consumirlo. Esto desacopla la emoción del impulso adictivo. NA: Foco en los pasos relacionados con la entrega y la aceptación (Pasos 2 y 3).
S-7	Afrontamiento Interpersonal y Validación Emocional.	Entrenamiento en Asertividad y Negociación: Foco en la validación emocional mutua en la pareja. Se trabaja la gestión de la «soberbia» de Daniel como una defensa ante la vulnerabilidad. Modelado y role-playing de conversaciones difíciles con la esposa, aplicando habilidades de escucha activa y comunicación de necesidades (DEAR MAN – DBT). Sesión Familiar: Práctica de la Escucha Reflectiva y Búsqueda de Soluciones de Compromiso ante conflictos recientes.
S-8	Cuestionamiento del Fracaso y Plan de Prevención de Recaídas.	Elaborar el Balance Decisional: Visualizar y cuantificar detalladamente los costos a largo plazo del consumo (pérdida familiar, riesgo financiero, salud mental) versus los beneficios de la abstinencia (recuperación de la confianza, paz, éxito real). Identificar «Señales de Advertencia Temprana» (SAAT): Mapeo de 5-10 estados (ej. retraimiento, irritabilidad, justificación de viejos hábitos) que preceden el craving. Creación de un Plan de Recaída formal (Marlatt & Gordon), detallando contactos de emergencia y pasos de auto-corrección ante un desliz.

FASE 3: GESTIÓN DE MIEDOS PROFUNDOS Y CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO (Mes 3: Semanas 9-12)

Foco: Enfrentar los miedos cognitivos subyacentes, integrar el rol en el sistema familiar y asegurar el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.

Semana	Ejes de Intervención (TCC)	Tarea Clave y Fundamento
S-9	Manejo de Miedos Profundos y Pérdida de Control.	Desafiar la creencia de «fracaso» ligada al control: Analizar la evidencia de que delegar no lleva al colapso. Realizar Experimentos Conductuales (Clark & Wells): Poner a prueba la creencia. Ejemplo: Daniel delega completamente una responsabilidad laboral crítica por 48 horas y monitorea su ansiedad. La prueba busca mostrar que la creencia es exagerada y que la ansiedad disminuye con la exposición. Se trabaja el miedo a la incertidumbre.
S-10	Integración Parental, Liderazgo y TDAH.	Abordar la ansiedad sobre el rol de «padre perfecto»: Reestructuración cognitiva de las expectativas parentales. Psicoeducación sobre TDAH: Si el diagnóstico de Mina se confirma, proporcionar herramientas específicas para su manejo, reduciendo la auto-culpabilidad y el estrés asociado. Sesión Familiar/Parental: Enfocada en la disciplina positiva y la regulación emocional del adulto como modelo para los hijos. Tarea: Tiempo de calidad (15 min/día) con los hijos, sin distracciones.
S-11	Consolidación de Identidad y Equilibrio Vital.	Planificar ocio, placer y Autocuidado: El ocio no es una recompensa, sino un componente vital para la prevención de recaídas (Marlatt). Desarrollo de estrategias de afrontamiento alternativas al consumo (ejercicio, hobbies náuticos, meditación). Se trabaja la gestión del tiempo y la dificultad para desconectar. Psiquiatría: Evaluación final de la medicación del TAG, planificación para la titulación descendente o mantenimiento de dosis si es necesario.
S-12	Cierre Terapéutico, Balance y Plan de Mantenimiento.	Revisión del Progreso y Empoderamiento: Revisión del Balance Decisional y de los logros alcanzados. Desarrollo del Plan de Mantenimiento formal a 6 y 12 meses: Frecuencia de sesiones de seguimiento (ej. cada 4 semanas), protocolo para el uso del AT, compromiso con la continuidad de NA. Tarea final: Carta de «Mi yo futuro» dirigida a su yo actual, describiendo su vida en abstinencia, los valores que lo guían y cómo gestiona la adversidad.

Integración Multidisciplinar (Pilares de Soporte) – Detalle de Intervención

• Acompañamiento Terapéutico (AT): Su rol es fundamental en las fases iniciales y de alto riesgo. Se enfoca en: 1) Refuerzo conductual positivo por el cumplimiento de tareas y la abstinencia. 2) Intervención in situ en los detonantes ambientales (ej., acompañamiento en reuniones sociales o eventos de alta ansiedad). 3) Soporte psicoeducativo a la esposa para evitar el desgaste y la codependencia, reforzando su proceso de empoderamiento.
• Psiquiatría: No solo trata los síntomas, sino que facilita la psicoterapia. El manejo farmacológico del TAG (ej. ISRS) reduce la ansiedad basal, disminuyendo la probabilidad de que el paciente recurra a la cocaína como «automedicación.» El seguimiento es continuo, con el objetivo de ajustar el tratamiento según la respuesta conductual y cognitiva.
• Narcóticos Anónimos (NA): Proporciona la estructura de apoyo 24/7 y la mentoría (padrinazgo) que el terapeuta individual no puede ofrecer. Su valor radica en el anonimato, la confrontación constructiva entre pares y el trabajo de los Doce Pasos, que abordan las fallas de carácter y la necesidad de humildad. Se sugiere explorar grupos con enfoque en el liderazgo positivo en la sobriedad.
• Terapia Familiar: El conflicto marital es un detonante de recaída de alto poder. La intervención, basada en la TCC Familiar (Dattilio), se centra en la validación del dolor de la esposa y en la redefinición de roles de poder y respeto mutuo. Se trabajan las dinámicas de comunicación disfuncionales y se crea un frente unido en el abordaje de la crianza de los hijos.

Referencias Clave (TCC y Adicciones) – Justificación de Enfoque

• Beck, A. T. (Terapia Cognitiva): Base para la identificación y modificación de los esquemas cognitivos de Daniel (perfeccionismo, control), elementos clave tanto en el TAG como en la justificación del consumo.
• Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (Prevención de Recaídas): Proporciona el marco para la gestión del riesgo, la identificación de Señales de Advertencia Temprana (SAAT) y la elaboración de un Plan de Recaída (visto como un desliz manejable, no como un fracaso total).
• Carroll, K. M. (TCC para Cocaína): Guía específica para el tratamiento del TUE, incluyendo el uso de Manejo de Contingencias y técnicas de afrontamiento para el craving.
• Barlow, D. H. (Tratamiento de Ansiedad): Sus protocolos basados en la evidencia justifican el uso intensivo de la Relajación Muscular Progresiva y la respiración para reducir los síntomas físicos del TAG.
• Dattilio, F. M. / Epstein, N. B. (Terapia Familiar Conductual): Fundamenta la necesidad de involucrar a la esposa y a la familia en la modificación conductual y la mejora de la interacción, reconociendo que la dinámica familiar puede ser tanto un detonante como un potente factor protector.